様式第十二号の二(その一)
 
 
認定申請書
 

  建築基準法施行令第115条の2第1項第4号ただし書
  埼玉県建築基準法施行条例第 条           の規定により認定を受
 けたいので申請します。
  この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年   月   日 
 埼玉県知事
 埼玉県  県土整備事務所長
 
                    申請者 住 所
氏 名         
印 
建築主住所・氏名
 
印 
電      番 
代理人住所・氏名
 

電      番 
設計者住所・氏名
 

電      番 
着工、完了予定日 着工  年  月  日 完了  年  月  日





 

地名地番
 


 


用途地域
 
              
              
              
              その他の区域、


防火地域
 



 

地域、地区

 
主要用途   工事種別  
  申請部分 申請以外の部分 合計 敷地面積との比
敷地面積        
建築面積        
延べ面積        
構造の概要     建築物の高さ  
申請理由
 

 

 

 

 
備 考 認定番号年月日

 
第      号 
年  月  日 
 
 
 
様式第十二号の二(その一)

 
 
 
認定申請書

  建築基準法施行令第115条の2第1項第4号ただし書
  埼玉県建築基準法施行条例第 条           の規定により認定を受
 けたいので申請します。
  この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年   月   日 
 埼玉県  県土整備事務所長
 様                                            申請者 住 所
氏 名         
印 
建築主住所・氏名
 
印 
電      番 
代理人住所・氏名
 

電      番 
設計者住所・氏名
 

電      番 
着工、完了予定日 着工  年  月  日 完了  年  月  日





 

地名地番
 


 


用途地域
 
              
              
              
               その他の区域、


防火地域
 



 

地域、地区

 
主要用途   工事種別  
  申請部分 申請以外の部分 合計 敷地面積との比
敷地面積        
建築面積        
延べ面積        
構造の概要     建築物の高さ  
申請理由
 

 

 

 

 
備 考 認定番号年月日

 
第      号 
年  月  日